◇ 浅 野 和 朋 議員
○山口忠保議長 2番、浅野和朋員。
〔2番 浅野和朋議員登壇〕
◆2番(浅野和朋議員) おはようございます。議席番号2番、浅野和朋です。本日は小山新風クラブのために日程を設定していただきましてありがとうございます。一生懸命務めさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
さて、国の三位一体改革が続く中、地方自治体では健全財政の確立、自立した自主的運営が求められています。その側面から障害者自立支援法並びに市民病院の経営について伺います。障害者自立支援法は仕組みの一元化、福祉サービスの利用者1割負担、国と地方自治体の費用負担のルール化と財源確保など、障害のある人の自立を支えることを目的に本年4月より施行されています。しかし現状は、障害者の所得保障が実現していない中での福祉サービスの応能負担から応益負担への転換は、障害者が働く施設で賃金よりも高い負担や、障害が重いほど負担がふえるという逆ざや現象が起きています。低所得者には負担の軽減措置があるものの、月6万6,000円から8万2,000円ほどの障害基礎年金だけで暮らす人にも新たに負担が課せられ、障害者に極めて深刻な影響を及ぼして、通所施設の利用の中止や利用回数の削減が余儀なくされ、障害者の生活を圧迫して、自立が阻害される危機的な状況があります。
そこで、伺います。一つは、障害者のサービス利用状況並びにこの深刻な状況を小山市はどう考えていますか。全国を見ると、その負担の一部を肩がわりしている市町村があります。仙台市では利用者上限緩和策を国の4分の1としています。藤沢市では低所得者の利用料を3,000円から5,000円補助をします。金沢市では重度障害者が全額免除です。岐阜県の可児市は、通所授産施設の利用料を市が全額負担です。県内でも栃木市や日光市では小規模作業所の個人負担補助をしていて、それぞれ知恵を絞っておりますが、小山市ではどうでしょうか。
また一方、障害福祉サービス事業者、施設でもサービス支援費が見直され、施設全体の収入が減少しております。その上にこれまでの月払いから利用した日のみのサービス報酬の日払いとなり、一層施設は経営難に直面していますが、小山市として施設本体への何らかの援助はできないものでしょうか、伺います。
また、授産施設ではいろいろなものを生産し、販売しています。その純利益は利用者の工賃となるのですが、しかし各施設とも高額の工賃を目指して努力はしていますが、実際にはなかなか思うような工賃が得られません。小山市としてサポートは考えているのでしょうか、伺います。
次に、自治体病院の存続の危機が叫ばれる中、小山市民病院の経営状況はいかがですか、伺います。まず、医師確保問題の現状はいかがですか、入院患者数はどうですか、また対応はどうなっていますか、伺います。
次に、看護師確保についてはいかがでしょうか。今回の診療報酬改定で、区分による診療報酬の格差が大きくなり、看護師争奪戦に拍車がかかっているようですが、いかがでしょうか。
そして、3番目に、経営責任について、病院長は現場責任者としてどのような責任が課せられ、どのような仕事の体制で経営状況を把握していますか、伺います。
大久保市長は、病院の全責任を託して病院長に就任してもらっていると言っています。しかし、小山市民病院は地方公営企業法一部適用の病院で、責任は病院長にありません。結果的には市長にあるのですが、その市長が全責任を託してしまっているのですから、経営責任が欠如していて、いい結果が出るわけがありません。ここまで病院経営が難しくなったと言われる今日、経営責任をはっきりさせる体制、すなわち地方公営企業法全部適用に改め、病院改革を本気で進める必要があるのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
以上で壇上の質問を終わります。簡潔なるご回答をお願いいたします。
○山口忠保議長 答弁、大久保市長。
〔大久保寿夫市長登壇〕
◎大久保寿夫市長 ただいまの浅野議員のご質問のうち、障害者自立支援法に関して、授産施設の物品販売にかかわる販路拡大についてお答え申し上げます。
障害者自立支援法の施行に伴い、1割の利用者負担が導入されたところでありますが、授産施設に通う利用者にとっては、いかに工賃収入を上げられるかが焦点となってまいります。このような中で各施設とも授産品の販路拡大について努力しているところでありますが、市といたしましても道の駅思川に授産品販売のための福祉コーナーを開設し、また9月17、18日の第1回の福祉祭り、11月26日には第2回目の福祉祭りを道の駅店頭において開催し、関係7施設が参加して大きな成果を上げることができました。
さらに、授産品の販路拡大については、保健福祉センターはもとより消防署等にも働きかけをして、定期的な販売のお願いをしてきました。最近では市内の大手企業から、工場内の食堂わきにおいて、パン、クッキー等の販売許可を申し出ていただくことができました。また、10月から11月にかけて行われる市内小中学校での学校祭等においても、各施設が授産品の販売を行っております。
このように、施設においても販路の拡大や新しい授産品の開発を行っております。先日は各施設長が福島県の授産施設を見学してまいりました。障害者自身でめんを打ち、注文を受け、レジまでを行っているうどんの店でありましたが、注文票やレジ等にも障害のある方が使いやすい工夫がされておりました。その施設は今後はめん工場を持ち、手広く販売をする計画など、障害者の自立に向けての構想も伺ってまいりました。小山市としましても、工賃収入の増額は自立を促す大きな要因ですので、販路についてはあらゆる機会を通じ、拡大に努めたいと考えておりますので、議員のご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。
以上です。
○山口忠保議長 五月女保健福祉部長。
〔五月女利雄保健福祉部長登壇〕
◎五月女利雄保健福祉部長 浅野議員のご質問のうち、保健福祉部所管にかかわります、1、医療福祉行政について、(1)障害者自立支援法に関して、福祉サービスの利用に対する定率負担制への小山市の対応についてご答弁申し上げます。
障害者自立支援法においては、議員ご指摘のとおり、4月から利用者負担が応能負担から応益負担に変わり、課税世帯においては1割負担が導入されたところです。支援費制度においては施設入所者については利用料の支払いがありましたが、通所者等在宅で福祉サービスを受けていた者の9割以上の方が無料でした。特に今回の改正で大きな変化があったものとして、授産施設に通所している方が挙げられます。小山市において平均授産工賃収入が利用者負担を上回っていた施設は4カ所、1カ所は利用者負担の方が多いといった結果でした。また、課税世帯は62.9%を占めていますので、減免に該当せず1割負担となっております。個人別に見ますと、39.2%の方が利用料が工賃収入より多い結果となっております。さらに、重度の障害をお持ちの方においては、月額7,500円以下といった低い工賃の方が20%を占めていますので、いかに収入増を図るかが今後の課題と考えます。
利用者負担の市独自の負担軽減策として、支援費当時から利用者負担が大きく、また子育て支援の面からも未就学児のデイサービス、短期入所、ホームヘルプサービスの自己負担分について300万円の予算を計上して無料化を図っているところでございます。市町村事業としての地域生活支援事業につきましては、相談支援事業等の8事業を行い、相談事業、コミュニケーション事業は無料に、授産施設に通えない人のための地域活動支援センターの利用料は、1日利用して250円、1カ月2,500円としております。また、日中一時支援事業につきましても、平日は4時間預けて200円、休日は8時間預けて400円など、1時間当たり50円の比較的低い単価の設定をしまして、10月からスタートさせております。
次に、障害者福祉サービス事業のサービス報酬の見直しについてでありますが、法改正で施設への報酬が、月額の支払いから日払いに変更になったため減額になり、サービスの報酬の見直しをというご質問でございますが、この点につきましては、国の激変緩和措置である定員の1割り増しの制度をフル活用して、利用減を補っている施設もありますが、10%前後の減収となっている施設もございます。現在国において利用者負担のさらなる軽減や事業者に対する激変緩和措置について検討中でありますので、その結果を待ちたいと考えておりますが、何とぞ議員のご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。
○山口忠保議長 刈谷病院長。
〔刈谷裕成病院長登壇〕
◎刈谷裕成病院長 浅野議員ご質問のうち、市民病院所管であります、小山市民病院の経営状況に関して、(1)医師確保問題の状況についてお答えいたします。
医師確保の問題につきましては、全国的に医師不足の状況で、また診療科別の医師の偏在も大きな問題となっております。幸い当院におきましては、小児科医師3名、産婦人科医師3名を含め、ほとんどの診療科が稼働しております。しかし、常勤麻酔科医師の確保につきましては大変厳しく、ここしばらくは非常勤医師2名で対応せざるを得ない状況です。市民病院では平成18年10月1日現在、定数41名に対し37名の医師が確保されておりますが、内科医師の欠員1名、泌尿器科医師の欠員1名、麻酔科医師の2名の確保に向けて、今後とも県内の医育機関を中心に連携を図りながら、医師確保に向け努力してまいります。
次に(2)看護師確保問題についてお答えいたします。栃木県の今後5年間の看護師需給見通し案では、平成18年度1,700名の看護職員が不足し、この問題は全国的にも大きく注目されています。当病院の看護師の採用につきましては、平成13年度より年3回の採用試験を実施し、看護師確保に努めています。現在の看護師の状況は定数222名に対し、現在207名で、15名欠員状況です。欠員に対しては15名の臨時職員で対応しております。平成19年度の看護職員の確保につきましては、不足人数の確保に向け採用試験を実施し、既に11名の採用内定者を決定しておりますが、定数確保のためさらに2次募集も計画しており、看護師の確保に努力しているところでありますので、議員にはご理解ご支援を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。
以上です。
○山口忠保議長 石田病院事務部長。
〔石田節男病院事務部長登壇〕
◎石田節男病院事務部長 浅野議員ご質問のうち、(3)病院経営の視点から「地方公営企業法全部適用」の選択についてお答えいたします。
全国的に自治体病院が都道府県立238病院、政令指定都市立41病院、市町村立607病院、その他組合立など120病院で、計1,006病院、そして146の独立行政法人国立病院機構、いわゆる旧国立病院を含めますと、全国的には1,152病院がございます。そのうち平成18年4月時点で、地方公営企業法の全部適用病院は92団体247病院、うち市立病院は29団体33病院が適用となっておりまして、92%の市立病院はいまだ一部適用病院となっているところでございます。
議員ご存じのとおり、全部適用病院事業のメリットとしまして、一つには人事財務権限の強化や経営責任の明確化が図れること、二つには、職員の企業意識、経営意識の高揚が図られるものと考えられます。しかしながら、全国の全部適用病院と一部適用の病院との経営状況を比較しますと、平成17年に行った調査では、全部適用の病院中約6割が赤字病院となっており、経常収支比率、医業収支比率、他会計繰入金対医業収益比率、職員給与費比率を比べてみましても、当病院とほぼ同程度の数値を示しておりまして、全国的に見ても一部適用との差は余りないのが現状であります。
ご案内のとおり、当病院は公営企業法の一部適用病院でありますが、病院内における人事権、あるいは経営面等での専決権は事業管理者がいないものの、おおむね院長にゆだねられており、特に医療現場での指揮命令は、事実上全部適用病院と同様な形態をとっております。
いずれにいたしましても、病院経営は全部適用であれ、一部適用であれ、管理者とそれを支える組織職員が、運営に情熱を持ち一体となれる体制こそが重要であるものと考えております。今後も引き続き病院運営の形態につきましては、十分な研究をしてまいりたいと考えておりますので、議員のご理解、ご支援を賜るようお願い申し上げて答弁といたしたいと思いますが、先ほど一部医師確保の答弁の中で、入院患者の推移ということがご質問されましたので、ここでご答弁申し上げたいと思います。
平成13年度10万3,943人、平成14年度10万1,118人と、ほぼ10万人台を推移しておりましたけれども、平成15年度から9万9,976人、16年度が9万2,136人、平成17年度、昨年度が9万7,911人であり、平成18年度は10月までの実績から推移しますと、9万5,521人程度となり、前年に比べまして約2,400人ほど減となる見込みと推移してございます。議員のご理解をお願い申し上げます。
以上です。
○山口忠保議長 2番、浅野和朋議員。
◆2番(浅野和朋議員) いろいろとご回答ありがとうございました。それでは、再質問させていただきますが、保健福祉部長からご回答をいただいたのですが、部長は現場をご存じなので、余りかたく言いたくないのですが、理解しづらい回答でした。いわゆる逆ざや現象が起きているのではないかと言ったら、39.2%は逆ざやになっているのですね。そして、重度障害の方は一生懸命働いても、20%の方は月7,500円以下、ここの人たちにやはり手を差し伸べる、こういった気持ちが必要なのではないかと。それから、平均工賃収入ということを言われましたが、平均工賃収入が高いところは4カ所で、逆ざやが1カ所とありましたけれども、いわゆる高いところは重度の方が少ないというのではないかなと私は思っているのです。
であるから、これを放置していたら、その皆さんはますます閉じこもってしまって、いい状態にないと。そういった意味で伺いますが、今の回答では、小山市では、いわゆる障害者の利用者負担は、市の独自の負担軽減策は聞いていても見えない、そしてまた施設が国の激変緩和措置を、1割り増しを活用しているとありましたけれども、言ってみれば、国が労働基準法を無視して目をつぶるから、目いっぱい働けと、こういうような策なのです。これをやっても1割減収状態なのです。だから小山市としては地方分権と言われるならば、何とかそこで独自の策がないかと言えば、検討中であると。さっきそれぞれの市で負担軽減があるところをちょっとご紹介しましたが、私は物足りない、何とかならないかということでもう一度質問いたします。
○山口忠保議長 五月女保健福祉部長。
〔五月女利雄保健福祉部長登壇〕
◎五月女利雄保健福祉部長 ただいまの浅野議員の再質問にお答え申し上げます。
部長は現場をよく知っているからということでございますが、私も何カ所か現場の方を歩かせていただきました。今回の自立支援法の改正につきましては、当初からなかなか難しいと、悲痛めいた声が当然出てくるのかなという状況は前からもわかっていた状況でございました。ただ、しかしながら、制度改正という流れの中で10月から本格施行という形でもって、作業の方を進めさせていただいたわけでございますが、現在逆ざやの現象につきましては、国の方でも自民党案の方と公明党さんの案がほぼまとまりつつあるようでございまして、早ければ今年度の補正ということのようでございます。それは国の動きでございますが、今ご質問につきましては市の独自のということでございますので、私の方も十二分に現場の方を周知してございますので、さらに独自のうまい方法ができるか、さらに詳細な研究を一生懸命頑張って努力したいと思います。
以上でございます。
○山口忠保議長 2番、浅野和朋議員。
◆2番(浅野和朋議員) 販路の拡大等について市長からご答弁いただいたのですが、今道の駅は非常に好調な収益を上げていると、そしてまた道の駅でもいろいろとご配慮いただいているのですが、ぜひ一段のご支援をいただきたいということでお願いしたい点ですが、通常時のいわゆる福祉コーナー、私も見ているのですが、もう一枠広げていただけませんでしょうか。そして、委託料も二宮の道の駅は非常に軽減されているようですが、この軽減についてもぜひご努力いただきたい、そしてまた学校給食なんかに参入をすることは、道は開けないのでしょうか、お伺いいたします。
○山口忠保議長 松本経済部長。
〔松本 勝経済部長登壇〕
◎松本勝経済部長 浅野議員の再質問にお答えを申し上げます。
道の駅思川での福祉コーナーの拡大につきましては、十分に検討させていただきます。
以上です。
○山口忠保議長 石川教育次長。
〔石川直良教育次長登壇〕
◎石川直良教育次長 ただいまの浅野議員の再質問にお答え申し上げたいと思います。
給食につきましての採用については、需要と供給の問題もございますので、今後どういう形で導入ができるか研究をさせていただきたいと思います。
○山口忠保議長 2番、浅野和朋議員。
◆2番(浅野和朋議員) 道の駅は直営ではないのでわかります。ぜひご検討いただければと思います。それで、この法律は語っていると非常につらい、先の見えない、非常に胸の詰まるような閉塞感を感じてしまうのですが、いわゆるもうちょっと危機感を持って障害者の立場になって考えていただきたい。大変でしょうけれども、現場におりて障害者の声を聞きながら、ぜひ小山市独自の施策を充てていただきたい。光を当てていただきたいということを強く要望しておきます。
市民病院について伺います。今病院長の答弁にありました、全国的に医師不足、看護師不足の中で順調に確保されている。そしてまたその上に外科系、内科系、看護部の3人の副院長体制をしく、これはまた刈谷病院長の大変なご努力の賜物と敬意と感謝を申し上げますが、そこで伺うのですが、平成18年度上半期の病床稼働率は77.6%であります。それで、この間12月1日に発表された小山市広報での決算状況を見ますと、1億2,883万円の赤字が計上されている。先ほど後から申されました入院患者数も9万5,521人と、非常に少なくなっている。どういうことなのでしょう、いわゆる医師や看護師はそろって、患者の受け入れ体制ができているのに病床稼働率が伸びないのは不思議でならないのです。市民病院は救急患者の受け入れをかなり断っているというようなことも耳にしますが、こんなことが関係しているのではたまらない。病院長はその意味で就任以来どのような経営方針を立てて努力されてきたのか、各科をどのようにリードしてコミュニケーションをとってきて、また今後この厳しい状況を具体的にどう改善されるのか、病院長のご所見をご披露いただければありがたいのですが、いかがでしょうか。
○山口忠保議長 刈谷病院長。
〔刈谷裕成病院長登壇〕
◎刈谷裕成病院長 浅野議員の再質問にお答えいたします。
まず、稼働率、入院の総数が減っているということなのですが、これは昨日の下野新聞にもありましたけれども、我々のような中核病院が目指す急性期の病院の平均在院日数という問題があります。平均在院日数につきましては、平成13年度22.4日です。1人の患者さんが入院されて、病院に平均22.4日いらっしゃるという形なのですが、平成14年度19.4、15年度20.0、16年度18.2、17年度17.7、本年度は今まで16.5です。急性期の病院という定義は、一応平均在院日数が17以下という形で、基本的にこういうことを目指しますと、病床が少し利用率が下がるということです。稼働率は入退院を少し加えますのでありますが、こういうことが起こります。
ちなみに、入院件数でありますが、これにつきましては何人の患者さんが、複数の方がいるかもしれませんが、年間に入るかということですと、平成13年度から5,107名、14年度5,721名、15年度5,505名、16年度5,060名、17年度5,534名、10月までの累計ですと、前年度よりも今年度は68名多いということになっています。入院件数はふえるのですが、我々一日も早く治療期間を短縮してやろうというのが医師の務めでありますので、そうなりますと、病床の利用率は少し変わる。ですから、今後はこういった医療需要の掘り起こし、それをやっていくということが非常に大事だと思うのです。
それから、収支につきましては、本年度上半期についてはさまざまな要因があります。一つは診療報酬の改正であります。これによりましてさまざまな加算、それから検査料の減額、そういったものがあります。また、院内の問題では、医師確保の混乱が上半期続きまして、欠員が出たこと及び長期の病欠が出たこと等がありまして、医師の活動が少し下がったということがあります。
それから、院内の連絡につきましては、これは副院長も初め常に毎日のようにコミュニケーションをとって、急性期の病院を目指そうと、地域の中核病院の責務をしっかりやろうということで動いております。よろしくご理解お願いします。
○山口忠保議長 2番、浅野和朋議員。
◆2番(浅野和朋議員) お医者さんに余り数のことを言うのは酷なのかもしれませんが、全適並みの扱いでやっているということですので、ぜひこの件は重く受けとめていただきたいと思います。
そこで、またもう一つ伺うのですが、医師の確保についてですけれども、先ほどお話がありましたが、麻酔科医についてはしばらく非常勤でいくと言ったのですね。刈谷院長は自治医大を退職されてもなお白衣を着て闊歩されていると、それだけ力がある地位、またお二人の両副院長も自治医大から派遣されています。どうなのでしょう、自治医大から派遣をお願いすることはできないのでしょうか。非常勤医というのは常勤医に比べて莫大な経費がかかるというようなことを聞いておるのですが、私はこの辺お三人いらっしゃって何とかならないのかなと思うのですが、無理な話なのでしょうか。
○山口忠保議長 刈谷病院長。
〔刈谷裕成病院長登壇〕
◎刈谷裕成病院長 ただいまの質問にお答えします。
自治医大に限らずさまざまな医療機関、あるいは個人的にも含めて、就任以来麻酔科医が常勤で来ていただけないかということは言っていますが、これはかなり何度も足を運びましたし、自治医大については。科の中の事情がありまして、そこまではなかなか至っていないというところであります。
○山口忠保議長 2番、浅野和朋議員。
◆2番(浅野和朋議員) 私はこの問題、何度も何度もやって、大変恐縮なのですが、大久保市長は就任以来市政総括のトップに、いわゆる市役所は最大のサービス機関として、職員の意識改革をされています。しかし、私は市民病院に関しては、全権を委託しているということですから、しようがないのかもしれませんが、市長の強力なリーダーシップが見えてこない。私は市民病院というのは、小山市にとって大切な施設でもあるし、またそれを何とかして続けていかなければいけない、だから今手をかけなければいけない、そういう状況にあります。特に人と企業を呼び込む施策を柱にして中心市街地の活性化に向けて、新たに街なか居住推進事業を展開しようとしているときに、ますます市民病院の占める役割といいますか、割合は大きくなっている。その意味で病院経営は非常に難しいですし、道の駅のように毎日市長が行っていてもよくなるような話ではないと思うのです。その意味でぜひ、責任の明確化、そういう意味だけを考えても、私は今の体制がいいのかどうかというのに疑問を持っています。そういったことを、その責任の所在の1点だけを考えても、今の体制ではなくて、最初に提案しました公営企業法を全部適用にしてみるか、もしくは優秀な病院事業管理者としての経験持った人を招聘してやってみるか、そういう選択のときに来たのではないかなと、こう思うのですが、いかがでしょうか、お伺いします。
○山口忠保議長 大久保市長。
〔大久保寿夫市長登壇〕
◎大久保寿夫市長 浅野議員の再質問にお答えいたします。
小山市の市民病院は、小山市のまことにブランドでございまして、私もこの市民病院があるということで、ほかの14市に比べましても、すばらしいまち小山ということをいつも言っているわけでございます。そして、市長就任以来市民病院の改革も実施しておりまして、つい先般も小山市民病院をさらによい病院にするためということで、あり方懇談会も設置させていただきました。そして、あり方懇談会でいただきましたお答えをもとに、現在市民病院運営委員会の方に今後の市民病院のあり方についても諮問をさせていただいておるところでございます。
刈谷院長を筆頭といたしまして、市民病院の関係職員が一丸となって、さらなる経営改善改革を行っているわけでございまして、私も早朝の会議におきましても、市民病院の皆さんとその点につきましてつぶさに経営状況も把握いたしながら努力をしているところでございます。特にほかの市民病院におきまして、赤字続きという中にありまして、また医師の確保がままならないという中にありまして、市民病院におきましては、麻酔の先生こそ確保されておりませんが、37名の医師が確保されているということは、やはり刈谷院長を初めとする関係の医者の皆様が、自治医大との大きなパイプの中で高久学長、そして島田院長のご支援もいただきながらやっていることではないかというふうに思っているところでございまして、この全適をしたことによりましても、先ほどの部長からの答弁にございましたように、全体約600以上の市民病院の中で全部適用の病院中約6割が赤字病院になっていると、こういう事実もあるわけでございます。全適を適用した、しないことが、赤字を解消するということとは必ずしも考えておりませんで、現在の勢力の中で最大限の力を出していくということが、私たちに課せられた使命であるというふうに思っておりますので、議員のご理解とご協力をよろしくお願いいたします。
○山口忠保議長 2番、浅野和朋議員。
◆2番(浅野和朋議員) 市政の運営の仕方について、いろいろと皆さん審議会やら、懇談会やら開くのはまことに結構だと思いますが、やはり首長の理念といいますか、方針をはっきりした上で投げかけないと、ただお願いしますといってもまとまらない、私はそういうことだと思うのです。その辺が市民病院に限らず、今議会ともなかなかうまくいかないことがあるのではないかなと、こういうふうに最近強く思うようになりました。ぜひ大久保市長の前向きな強力なリーダーシップを表で示していただきたい、ぜひこのことをお願いしまして、質問を終わります。
○山口忠保議長 以上で、2番、浅野和朋議員の一般質問を終わります。
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